2021-10-17

Futuriblerne

50 år udgivelser om dansk fremtidsforskning

Af Leneisja Jungsberg, Thomas Aarup Larsen, Theis Lykkegaard, Ulrik Stavnsbjerg Offersen og Jimmi Rasmussen

Den offentlige hjemmepleje har igennem mange år været et varmt emne i medierne, og TV2’s afsløringer i sommer af voldsom snyd blandt hjemmehjælperne i Håndværkerhaven NV, har endnu engang placeret hjemmeplejen i krydsilden mellem politikere, samfundsdebattører, hjemme-hjælpere, ældre m.fl.

Inden denne skandale undersøgte vi hjemmehjælpernes opfattelse af den danske hjemmeplejestyring og de rammer som personalet arbejder under.[1] Hjemmeplejen er igennem tiden, foruden skandaler og afsløringer, også blevet beskyldt for at være ineffektiv og uøkonomisk. Derfor har man blandt andet indført elektronisk registrering, som et redskab til kontrol og dokumentation af ydelser i hjemmeplejen. Denne registrering er efterhånden blevet hverdag for de fleste hjemmehjælpere i dagens Danmark.

Vores undersøgelse viser, at hjemmehjælpere oplever en følelse af mistillid og unødvendig kontrol i forbindelse med registreringen. Den øgede registrering i hjemmeplejen har indskrænket den enkelte hjemmehjælpers autonomi, hvilket i nogle situationer tvinger den ansatte til at gå på kompromis med sit moralske kodeks. Registrering af arbejdsopgaver tager tid fra hjemmehjælperens kerneområder – nemlig service og omsorg til den ældre – og har dermed både konsekvenser for hjemmehjælperen og borgeren.

I det følgende søger vi at kaste lys over de senere års reformer af sektoren, både for så vidt angår baggrunden for samme og de plejemæssige konsekvenser.

Modernisering af sektoren

Grundet beskyldninger om ineffektivitet har fokus fra politisk side været større effektivitet i hjemmeplejen. For at opnå dette har politikerne hentet inspiration fra New Public Management og neoliberale styringsrationaler, og dele af denne tankegang er slået igennem indenfor følgende fire politiske reformer: Fælles Sprog (1998), Fleksibel Hjemmehjælp (2000), Frit Valg-ordningen (2002) samt den såkaldte BUM-model (Bestiller-Udfører-Modtager model) (2002).

Fælles Sprog er lanceret med ønsket om at skabe en ensartet hjemmepleje, hvor man sikrer, at alle borgere modtager de samme ydelser både indholds- og tidsmæssigt, uanset hvem hjemmehjælperen er. Fleksibel Hjemmehjælp er rettet specifikt mod den ældres ønsker, så en ydelse, for eksempel en støvsugning, kan byttes til en anden ydelse, der cirka tager samme tid. Frit Valg-ordningen har introduceret et hidtil ukendt konkurrenceelement i hjemmeplejen: Private udbydere er kommet ind på dette marked, og borgerne må nu selv vælge, om de ønsker den kommunale eller private udbyder af hjemmehjælp. Den underlæggende ide er naturligvis, at konkurrence altid skaber optimering. BUM-modellen blev indført med det formål at sikre, at et hjemmehjælpscenter ikke længere både kunne tildele ydelser til den ældre og samtidig levere disse ydelser. Meningen var, at denne adskillelse af rollerne skulle skabe større gennemsigtighed med ressourceforbruget i hjemmeplejen, og øge konkurrenceelementet i sektoren.

I tråd med tankegangen bag disse nationale reformer, er den såkaldte PDA (Personal Digital Assistent) blevet en del af det daglige arbejde i 77 af de 98 kommuner i Danmark. Denne lommecomputer er ikke meget større end en mobiltelefon og bliver brugt både som telefon og journal m.m. Ydermere er PDA’en hjemmehjælperens køreliste, dvs. en liste der indeholder hjemmehjælperens forskellige besøg, samt hvilke ydelser og hvor lang tid der er afsat til hver ydelse. Det, som PDA’en imidlertid også er kendt for, er at registrere de ydelser, som hjemmehjælperen foretager i borgerens hjem, og dermed kontrollere den tid som hjemmehjælperen bruger. Registreringen medvirker også til at gøre driften af hjemmehjælpen mere ensartet, og samtidig dokumenterer den ydelserne, således at borgerens rettigheder sikres.

Igennem vores empiri, der bestod af tre fokusgruppeinterviews med tretten hjemmehjælpere, lærte vi således, at de ofte skal stoppe op og registrere deres komme- og gåtider samt de arbejdsopgaver, de udfører ude i hjemmene. En af grundtankerne er som tidligere nævnt at sikre borgerne ved at dokumentere deres plejeydelser og derved også gardere sig mod eventuelle klager omkring hjemmehjælpen. Gennem registrering er der et ”tydeligt” bevis for, at der er blevet støvsuget hos fru Jensen fra kl. 10:34 til 10:37. Men som medierne flere gange har afsløret, kan hjemmehjælperen i princippet registrere disse arbejdsopgaver på en café.

Minuttyranni

I vores empiri fremstod det tydeligt, at disse arbejdsforhold sætter deres præg på den enkelte hjemmehjælper. Hjemmehjælperne udtrykte for eksempel, at de følte mistillid fra ledelsen og politikerne. De har gennemgået en uddannelse, og mange har også en del erhvervserfaring, men trods dette bliver deres faglige autonomi i mange sammenhænge indskrænket. Hjemmehjælperne gav ydermere udtryk for, at de følte sig underlagt et ”minuttyranni”. Dette skyldes i høj grad den stramme minutiøse skemalægning, der er hverdag i hjemmeplejen. Vi fik mulighed for at se en hjemmehjælpers køreliste, og kunne her se, hvordan for eksempel et 15 minutters besøg er indlagt hos en borger: Støvsugning = 7 minutter, gå ud med skraldet = 3 minutter, støttestrømpe = 3 minutter og smøre mad = 2 minutter. Denne systematiske opdeling af de tildelte minutter er med til at styre hjemmehjælpernes tid, og ofte må de forhandle om minutterne med både kollegaer, borgere og deres egen samvittighed for at få skemaet til at passe sammen.

Vi erfarede en grundlæggende undren blandt hjemmehjælperne omkring disse visiterede tidsmålinger og deres anvendelse ved fastlæggelse af minutintervallerne i kørelisterne. Som deres samlede kritik rammende bliver italesat af en hjemmehjælper: ”Hvordan […] har de fundet ud af, at det tager 2 minutter at vaske sig under armene?”. Denne kritiske stillingtagen bliver yderliggere uddybet med bemærkning om: ”… at der er dyb forskel fra person til person [borgerne], mht. hvordan de klarer tingene selv […] det er en mærkelig situation at sætte minutantal på sådan noget. Jeg synes det er meningsløst…”. Dette citat viser omdrejningspunktet for en central del af deres kritik – nemlig diskrepansen mellem de standardiserede tidsintervaller på skærmen og en hjemmehjælpers arbejde med svage mennesker i den virkelige verden. Borgerne bliver standardiserede, men som citatet understreger, er det individuelt hvilket tempo, de forskellige borgere for eksempel kan blive vasket i. Nogle bevæger sig ekstra langsomt, mens andre kan hjælpe lidt til selv. Derudover erfarede vi også gennem vores samtaler med hjemmehjælperne, at det varierer meget, om borgeren har en dårlig eller en god dag. Derfor er tidsbehovet også forskelligt fra dag til dag, selvom det er den samme hjemmehjælper, som udfører de samme visiterede opgaver hos den samme borger. Den sidste del af citatet viser dermed den generelle holdning til disse standardiserede tidsintervaller – Det er meningsløst.

Borgersikring med modsat fortegn

Et af de grundlæggende spørgsmål, som vi ofte stillede os selv og hjemmehjælperne, var, om det er muligt at skemalægge omsorgsarbejde på den eksisterende måde. I vores empiri mødte vi en række absurde historier og refleksioner fra hjemmehjælpernes hverdag, hvor de neoliberale styringsrationaler konkret resulterer i paradoksale situationer. Det er vores overbevisning, at disse historier er at finde i en eller anden variant over det meste af landet som et udtryk for, at hjemmehjælperens arbejde spænder ben for sig selv.

Et eksempel, hvor det rationelle bliver irrationelt, er ved uforudsete hændelser, som f.eks. når en pære går ud. Hjemmehjælperne fortalte, at de strengt taget ikke må skifte denne pære – eller vaske en hundeskål, eller vande planter osv. – fordi sådanne ydelser ikke er visiteret og står på kørelisten. Småting i hjemmet, som givetvis betyder meget for den ældres livskvalitet, må således ikke foretages af hjemmehjælperen, fordi denne er pålagt at følge de strengt visiterede ydelser på minuttet.

Et af de absurde eksempler, som hjemmehjælperne fremhævede, var toiletbesøg. Det er typisk visiteret til fem minutter. Hvad hvis det tager otte minutter? Hvad hvis det tager tolv? Som en hjemmehjælper udtalte: ”Nogen gange skal man [borgeren] altså sidde længere på toilettet end lige fem minutter, […] man kan jo altså ikke sådan noget på kommando, vel? Men det er faktisk sådan, at det skal man næsten kunne.” Denne eksemplificering af minuttyranniet viser essensen af det absurde i at sætte forudbestemte tidsintervaller på plejeydelser. Kalkulerbarhed og kvantificering er altså ikke altid gældende i arbejde med svage mennesker – dette umuliggør fastlagte tidsintervaller på omsorgsarbejde. I princippet ville den hjemmehjælper, der kører minutiøst efter de beregnede kørelister, være tvunget til at efterlade fru Jensen på wc-brættet hvis toiletbesøget trækker ud. Den visiterede tid er gået, og hjælperen skal videre til den næste borger. Som det blev debatteret i den ene fokusgruppe går dette scenario i sin værste skikkelse landet rundt som forsidestof med undertitlen: ”Men jeg skulle ikke bruge mere tid hos Fru Jensen”. Her er den sagesløse borger efterladt mutters alene på toilettet – efterladt af hjemmehjælperen, der slavisk fulgte minuttyranniet til punkt og prikke.

Når arbejdet giver dårlig samvittighed

Hjemmehjælperne bliver også personligt påvirket af effektivitetskravene og den standardiserede måde, hvorpå de må interagere i selve plejesituationen. Det fremgik i denne forbindelse, at hjemmehjælperne til tider oplevede en følelse af dårlig samvittighed overfor borgerne. Denne diskrepans, hvor hjemmehjælperne på den ene side ønsker at skabe en god hverdag for borgerne, og på den anden side er nødt til at forholde sig til pressede skemaer, lader til i høj grad at influere på hjemmehjælperne arbejdsmiljø. Som en hjemmehjælper beretter: ”Nogle kollegaer tager det virkelig tungt […] at de må gå fra tingene, de kan godt se at fru Hansen sidder og græder, men det tager vi i morgen ikk?”. Det er ikke givende at måtte gå fra en grædende fru Hansen, men som citatet viser, forskriver standarden at: det tager vi bare i morgen, ikk? Hjemmehjælperne påpeger, at det er situationer som denne, der medvirker til at give dem en følelse af dårlig samvittighed – de ved, hvad de gerne vil gøre, men de har ikke muligheden for det inden for standarderne. Den effektive drift og det fagligt reducerede råderum skaber et dårligt psykisk arbejdsmiljø for hjemmehjælperne, hvor konsekvensen er, at medarbejderne finder arbejde andetsteds eller i protest nægter at indordne sig under effektivitetskravene.

De små daglige oprør

I alle tre fokusgruppeinterview kommer hjemmehjælperne ind på det, vi har valgt at kategorisere som et oprør over for arbejdsprocedurerne. Som tidligere nævnt mener hjemmehjælperne, at deres skemaer er for pressede, at de stresser igennem deres opgaver, og at borgerne bliver overladt til sig selv. Men for nogle af hjemmehjælperne er der grænser for, hvad de vil acceptere – for nogle er det at yde en ordentlig omsorg til borgerne vigtigere end at følge skemaer og tidstabeller. Derfor retter deres oprør sig henholdsvis både mod standardiseringen og mod styringen af deres arbejdsgange.

I deres kritik af den visiterede tid på kørelisterne fortæller nogle af hjemmehjælperne, at de er nødt til selv at skabe den tid, de har brug for hos den enkelte borger. Dette gør de ved at være fem minutter kortere hos en borger, der har mindre behov den dag, og give den ekstra tid til en anden borger, der den pågældende dag har et større behov. I denne forbindelse blev vi opmærksomme på en interessant pointe: Gruppelederen på institutionen forklarede, at hun gerne så, at de ældre og mere rutinerede hjemmehjælpere lærte de nyuddannede, hvordan de skulle gribe deres arbejdsdag an. De rutinerede medarbejdere ved godt, at de slaviske minutantal ikke fungerer i praksis, og derfor følger de dem ikke 100 %, men er mere – kunne man fristes til at sige – humane i deres tilgang til jobbet. De skifter altså gerne en pære, drikker en halv kop kaffe med den ældre, eller venter med at smutte ud af døren, før toiletbesøget er overstået. Det var gruppelederens håb, at de nyansatte lærte, hvordan dagligdagen altså fungerer i praksis, i stedet for hvordan den formålsbestemt skal fungere ud fra en køreliste. Denne praksis er et udmærket bevis på at den nuværende styring ikke fungerer optimalt.

Overgreb – og andre sundhedsreducerende tendenser

I kritikken af den praktiske pleje påpegede hjemmehjælperne gentagne gange de negative konsekvenser for borgerens sundhedstilstand og i den forbindelse den diskrepans, som de dagligt oplever mellem formålet med arbejdet og den barske virkelighed, som de arbejder i. Der hersker ingen tvivl om, at hjemmehjælperne mener, at det er vigtigt at holde disse svage borgeres begrænsede færdigheder ved lige gennem aktivering, men det er der ikke mulighed for i deres arbejde under de nuværende vilkår. Som en hjemmehjælper udtaler: ”Men på den nuværende måde så bliver de syge og dårlige og bliver sat længere tilbage”. Aktivering i denne henseende er på et meget lavt niveau, på trods af at hjemmehjælperne ønsker at vedligeholde borgernes basale færdigheder; men som en hjemmehjælper udtaler: ”Vi har ikke tid til at vente på, at de selv knapper skjorten, eller bare det at tage undertrøjen på”. Plejen er skåret så meget ind til benet, at de i forvejen svage borgere bliver sat længere tilbage.

Den etablerede praksis har altså ligefrem negative konsekvenser for den enkelte borgers sundhedstilstand. Udviklingen kan således kaldes sundhedsreducerende. I relation til de sundhedsreducerende tendenser fortæller en hjemmehjælper om paradokset i plejen: ”… det har den modsatte effekt af, hvad der er formålet med at gå og passe mennesker – det er at aktivere dem også. Men det får den modsatte effekt, og det er, at vi pacificerer dem. Fordi det er hurtigere, når vi gør det” Hjemmehjælperne forklarer i denne forbindelse, at borgerne går ind i sig selv, når de fornemmer, at det går for stærkt. Således kan borgerne hverken fysisk eller psykisk følge med i det der sker, og derfor pacificeres de fuldstændigt: ”… jeg kunne godt gå fra nogle borgere med – ikke dårlig samvittighed – men med den der fornemmelse af, at man mere eller mindre har lavet et overgreb, fordi det skal gå for stærkt, og fordi der ikke er tid nok til det”.

Én ting er, at de i forvejen svage borgere ikke aktiveres, således at deres begrænsede basale færdigheder ikke vedligeholdelses, men at udviklingen er kommet dertil, at borgerne ligefrem pacificeres af hjemmehjælperen gennem overgreb, må ses som endnu et eksempel på rationalitetens irrationalitet. Man fratager således denne svage borger det sidste strejf af medmenneskelig værdighed, da de strukturelle rammer kontinuerligt strammes til, og hjemmehjælperen ikke tidsmæssigt kan håndtere disse arbejdsopgaver. Dette kan kun have negative konsekvenser, både for de mennesker der udfører et arbejde under disse forhold, og for de mennesker der modtager ydelser under disse forhold. Hjemmehjælperne er tvunget til at yde en service, som ifølge dem selv ikke altid er tilstrækkelig. De er derfor overladt til at famle sig igennem dette tidspres under et determinerende minuttyranni med et fagligt og moralske kodeks og den personlig samvittighed som ledetråd. Dette er selvsagt ikke noget givende arbejdsmiljø.

Et af de spørgsmål, som denne undersøgelse rejser, og som bør overvejes politisk, er: Hvilken form for hjemmepleje ønsker vi i Danmark? Med en stigende ældrebyrde er behovet for en velfungerende og human ældrepleje stor, og debatten om, hvordan sådan en ældrepleje bør struktureres, er særdeles vigtig. Ønsker vi en pleje, der er så ensartet og regelret, at de personlige hensyn må sættes i baggrunden, eller skal der være tid og plads til, at den enkelte hjemmehjælper benytter sine faglige kompetencer og skøn og giver lidt mere tid til den borger, der har den dårlige dag? I sidstnævnte tilfælde, hvor der ønskes en mere human ældrepleje, opstår et nyt spørgsmål: Hvordan kan vi nytænke andre mere tillidsbaserede måder at styre ældreplejen på? Dette spørgsmål har vi ikke haft mulighed for at besvare i vores projekt, men resultatet af vores undersøgelse viser tydeligt, at der er et stort behov for at nytænke fremtidens ældrepleje.

Kilder:

AMI, Arbejdsmiljøinstituttet (2005): ”Psykisk arbejdsmiljø i ældreplejen”, Arbejdsmiljøinstituttet, København.

Andersen, Bent Rold (1999): ”Ældrepolitik på afveje”, Forlaget Fremad, Danmark.

Andersen, Bent Rold et al. (2001): Ӯldreomsorg Рmanagement eller menneskelighed?

Andersen, Jørgen Goul & Carstensen, Martin B. (2009): ”The Welfare State and Welfare Reforms in Denmark”, I: Diversity and Commonality in European Social Policies – The Forging of a European Social Model, Gonilowska, Stanislava et al. Friedrich‐Ebert‐Stiftung, Warsaw, s. 70-103.

Andersen, Jørgen Goul og Nielsen, Jeppe Agger (2006): ”Hjemmehjælp – mellem myter og virkelig-

hed”, Syddansk Universitetsforlag, Odense

Ankestyrelsen (2004): ”Frit valg i ældreplejen – erfaringer fra landets kommuner”, Ankestyrelsen, København.

Christiansen, Jørgen Møller et al. (2002): ”Hjemmeplejen i en omstillingstid: Personalets syn på de-

res arbejde, på omstillingerne og på fremtiden – belyst ud fra en spørgeskemaundersøgelse”,

CASA og Københavns Kommune BST.

FTF (2006): ”Modernisering af den offentlige sektor fra 1983 til i dag – baggrunden for FTF-pro-jektet om styringsforandringer i den offentlige sektor”.

FOA (2007): ”Det siger FOAs medlemmer om tid til deres arbejdsopgaver”.

FOA (2009): ”FOA undersøgelse om dokumentation, registrering og afbureaukratisering”.

NFA (2007): Borg, Vilhelm, Faber, Anne & Fallentin, Anne (2007): ”Sygefravær blandt pleje-medarbejdere i ældreplejen: Sammenligning med andre grupper”, Nationalt Forskningscenter for Arbejdsmiljø, København.

Willig, Rasmus (2009): ”Umyndiggørelse”, Hans Reitzels Forlag, Gylling.

Ældre Sagen (2009): ”Skiftende ansigter i hjemmeplejen”, I: Ældre Sagen NU, 2009, 1/12, 1.

sektion, side 75.


[1] Bachelorprojekt ved RUC: “S.O.S. fra de sure sosu’er”, 89 sider (Socialvidenskab, Institut for Samfund og Globalise-ring, efteråret 2009).