2017-11-22

fremtidsforskning.dk

Artikelbibliotek

Af Erik Hulegaard

futuriblerne

Illustration: Jakob Kramer. (http://www.jakobkramer.dk/).

1. Fokus på sundhed

Få, måske i virkeligheden ingen andre offentlige sektorer, har så megen bevågenhed i medierne som sundhedsvæsenet.  Bare en aktuel google.dk søgning på ’sundhedsvæsen’ giver 122.000 forekomster (og ikke mindre end 425 mio. ved søgning på ‘hospital’), og det er langt fra kun almindelige sundhedsfaglige informationer, der dukker op.

Fokus på sundhed og sundhedsøkonomi er nærmest øget i en opadstigende kurve især siden midt-1990erne. Egentlig er det ikke mærkeligt, fordi der er tale om de to mest følsomme områder i ethvert menneskes liv, nemlig helbred og økonomi.

Dertil kommer, at de senere års medicinske og teknologiske fremskridt har medført en klart øget behandlingsfrekvens af især somatiske lidelser, heraf navnlig på det kirurgiske og i nogen grad medicinske område. Disse fremskridt ser ud til at fortsætte.  Derimod er de økonomiske muligheder for at følge med i samme tempo som de medicinsk-teknologiske fremskridt mindre gode.

Begreber som økonomistyring og ressourceallokering samt det i mange forhold nødvendige begreb prioritering har gennem de seneste 10-15 år blinket kraftigere og kraftigere hos de respektive sygehusejere.  Disse begreber står heller ikke alene. De blandes i tiltagende grad med f.eks. “bløde begreber” som befolkningens forventninger, kvalitetsstyring, ajourført (sundhedsfaglig) uddannelse, forskning m.m.

2. Den administrative struktur

Befolkningens forventninger, de tiltagende behandlingsmuligheder og ikke mindst de efterhånden bugnende kolonner i excel-regnearkene har nødvendiggjort en økonomisk styring og prioritering.

I den forbindelse er det hensigtsmæssigt at ridse de senere års organisatoriske tiltag op for at vinkle emnet. To elementer har været udslagsgivende for den nuværende planlægning og formodede fremtidige sygehusstruktur i Danmark, nemlig:

  • Seneste kommunalreform med virkning fra 1. januar 2007.
  • Regeringens ekspertudvalg vedr. fremtidige sygehusinvesteringer (Erik Juhl-udvalget).

De nye regioner

Administrative konstellationer bliver ikke sjældent i dansk sprogbrug kaldt for “usexet”, især når den givne etablerede organisation synes at være dårligt fungerende.  Et almindeligt led i den danske “sprog-humor”, kunne man sige.

I 2007 overgik Danmark til en ny administrativ struktur efter at have levet med den daværende siden 1970. De hidtidige 271 kommuner blev sammenlagt – stort set fredeligt og frivilligt – til 98 nye kommuner. Landets amter (og Københavns- og Frederiksberg kommuner) blev omdannet til fem regioner som følger (med indbyggertallet pr. 1. januar 2007 nævnt til sidst):

  • Region Hovedstaden (Københavns- og Frederiksberg kommuner, tidligere Københavns-, Frederiksborg og Bornholms amter – regionshovedstad Hillerød) – 1,6 mio. indb.
  • Region Sjælland (samtlige 16 kommuner på resten af Sjælland samt Lolland og Falster – regionshovedstad Sorø) – 0,8 mio. indb.
  • Region Syddanmark (samtlige 10 fynske kommuner samt 12 kommuner i Syd- og Sønderjylland – regionshovedstad Vejle) – 1,2 mio. indb.
  • Region Midtjylland (19 midtjyske kommuner inkl. Aarhus – regionshovedstad Viborg) – 1,2 mio. indb.
  • Region Nordjylland (11 nordjyske kommuner inkl. Aalborg (regionshovedstad) – 0,6 mio. indb.

Regionernes ansvarsområder

De regionale opgaver omfatter sundhed, visse sociale institutioner mv. samt regional udvikling.

Regionernes hovedopgave er at styre og administrere det danske sundhedsvæsen. Regionerne står dermed for både den somatiske og psykiatriske behandling. Hertil kommer socialområdet med funktioner som drift af en række sociale institutioner samt varetagelse af opgaver indenfor blandt andet socialpsykiatri og specialundervisning.  Endelig varetager regionerne forskellige udviklingsopgaver i samarbejde med kommunale og øvrige lokale aktører. Regionerne varetager desuden visse opgaver indenfor offentlig transport, turisme, uddannelse og jordforurening.

Inden for sundhedsområdet fastlægges udgifterne og finansieringen i regionernes budgetter, som regionsrådene vedtager hvert år, og som samlet set skal flugte med det aftalte niveau i økonomiaftalerne. Det er i budgetterne, at regionsrådene beslutter hvilke områder, de vil prioritere i det kommende år. Det kunne eksempelvis være de medicinske patienter, psykiatrien, livstruende sygdomme.

Til brug for styring af aktiviteterne på sygehusene bruger regionsrådene særlige takststyringsmodeller. Med disse modeller skabes der incitamenter på sygehusene til at fremme de bestemte former for behandlinger, som politikerne har prioriteret.

Regionernes økonomi

Der er afgjort tale om større udgifter end i et normalt – selv – offentligt husholdsregnskab. Samlet set disponerer de fem regioner over et udgiftsniveau på mellem 60 – 70 mia. kr. Disse udgifter fordeler sig på de enkelte regioner som følger (netto-driftsudgifter i mio. kr. – 2008-tal):

Region Hovedstaden 20.100

Region Sjælland 9.885

Region Syddanmark 13.312

Region Midtjylland 13.447

Region Nordjylland 6.756

Generelt lå de danske sundhedsudgifter som procent af BNP ret konstant på mellem 6,5 og 7 procent gennem mange år (1970-2002). Den danske udgiftsvækst fra 2002 til 2007 er mellem 23-27 mia. kr.  Selv siden den relative høje udgiftsvækst fra 2002 er de danske sundhedsudgifter per indbygger stadig næstlavest blandt nabolandene og opgjort i procent af BNP tredjelavest (efter Norge og Finland).

3. “Erik Juhl-udvalget”

Udvalgets forslag

VK-regeringen nedsatte i 2008 et ekspertudvalg til rådgivning om Danmarks fremtidige sygehusstruktur. Udvalget bestod af to af den danske sundhedsverdens mest kompetente personer, nemlig adjungeret professor ved CBS, dr.med. Erik Juhl, professor i sundhedsøkonomi- og politik ved SDU Kjeld Møller Pedersen. Hertil kom cheflæge ved Stockholms län Bo Brismar, chefarkitekt i Midtnorge Ragnhild Aslaksen, tidl. koncerndirektør i Danfoss Hans Kirk, samt yderligere som observatør Sundhedsstyrelsens (daværende) direktør Jesper Fisker.

Ekspertudvalget har afleveret sine kvalificerede bud på, hvorledes de første 15 mia. ud af de i alt 25 mia. kr. i regeringens såkaldte “kvalitetsfond” skal fordeles til dækning af regionernes sygehusomkostninger og -udbygninger i perioden 2009-2018. 11 projekter spredt ud i hele landet har fået penge i første runde på 15 milliarder. “Slagsmålet” om de sidste 10 mia. pågår aktuelt.

Essensen af planforslaget er medtaget nedenfor for eksemplets skyld:

Region Hovedstaden: Regionen får 1,85 mia. kr. til nordfløj på Rigshospitalet samt 2,25 mia. kr. og 1,45 mia. kr. til henholdsvis Herlev og Hvidovre Hospitaler. Udbygning af Sankt Hans får 0,55 mia. kr. Samtidig rettes en stærk kritik af regionens egne forslag om at bevare (for mange) skadestuer.

  • Aktuelt er regionsrådets mest kendte beslutning, at der bygges to nye sygehuse (foruden Rigshospitalet) på det nuværende Bispebjerg hospitals areal; samtidig sker en nedlæggelse af det nuværende Bispebjerg hospital og den somatiske del af Frederiksberg hospital. Det andet bygges i Hillerød (matrikel diskuteres mellem Regionen og Hillerød kommune)

Region Sjælland: Regionen får 1,05 mia. kr. til samling af de psykiatriske funktioner i Slagelse samt 300 mio. kr. til etablering af fælles akutmodtagelse på Slagelse Sygehus. Dette ledsages af en markant kritik af regionens foreliggende sygehusplan, der bør laves om.

  • Aktuelt har regionsrådet vedtaget, efter en overmåde heftig diskussion især mellem de større provinsbyer på Sjælland, at regionens fremtidige supersygehus skal placeres i Køge.

Region Syddanmark: Tildeles 6,3 mia. kr. til et nyt Odense Universitetshospital (OUH) på betingelse af, at der ikke etableres en fælles akutmodtagelse på Svendborg Sygehus. I stedet gives der 0,9 mia. kr. til en fælles akutmodtagelse på Kolding Sygehus. Panelet støtter udbygning af Aabenraa Sygehus, men forslaget skal undersøges nærmere.

  • Aktuelt er den fremtidige sygehusstruktur med et nyt Odense universitetshospital som supersygehus på plads. Kun status for Svendborg sygehus er fortsat uafklaret.

Region Midtjylland: Får 6,35 mia. kr. til (et nyt) Skejby Sygehus samt 1,15 mia. kr. til at oprette en fælles akutmodtagelse på Viborg Sygehus. Udvalget anbefaler, at sygehuset ved Gødstrup opgives, og at hospitalerne i Vestjylland i stedet samles på Herning Sygehus.

  • Aktuelt har beslutningen om at bygge et nyt supersygehus i Gødstrup ved Herning medført en overmåde ophedet såvel lands- som ikke mindst lokal debat. Nogle mener sågar, at det tværpolitiske parti “Fælleslisten” er opstået på baggrund af denne debat.  VK-regeringen synes dog at fastholde Gødstrup som supersygehus.

Region Nordjylland: Får 3,2 mia. kr. til udbygning af Sygehus Syd i Aalborg. Til gengæld anbefaler udvalget, at der ikke bygges et nyt sygehus i Himmerland.

  • Aktuelt er den fremtidige sygehusplacering i regionen på plads. Det nye supersygehus placeres i regionshovedstaden, nærmere bestemt i “Aalborg Øst”.

Reaktionerne

Regionsformændene i Syddanmark og Midtjylland havde armene i vejret og smilede bredt efter den første udmelding. De øvrige kritiserede den foreliggende landsdækkende plan og fastholdt deres ret til at arbejde videre med egne forslag.  Borgmestre og hospitalsdirektører gik efterfølgende ud i pressen og citeres for alt lige fra “skrækscenarier” til “uhensigtsmæssigheder”.

Nogle folketingspolitikere anede – og aner fortsat – en maskeret decimering af de nuværende fem regioner til tre regioner, medens sundhedsministeren har forsvaret planen og dens hensigter. Hertil kommer diverse mere eller mindre magtfulde patientforeninger, der naturligvis alt efter speciale har deres egne meninger om den foreliggende plan.

Borgere og bloggere m.fl. invaderer medier og blogs med kritik, oftest relateret til enkelttilfælde og geografiske “uretfærdigheder”.  Befolkningen er generelt ikke indstillet på væsentligt længere afstande til behandlingsstedet i fremtiden. Sidstnævnte er fortsat en yderst variabel faktor for Region Hovedstaden i forhold til de øvrige regioners geografi.

4. “Tværgående parametre”

Det næsten ustyrlige danske sygehusvæsen, som administreres af de fem regioner, får således i alt 25 mia.kr. (eller måske mere) til en kraftig oprustning. Men alt sammen nytter det ikke noget, såfremt styringsfunktionerne ikke virker optimalt.  Der er i sandhed en del “tværgående parametre”, der skal fungere. Blandt eksemplerne kan i denne kontekst i korthed fremdrages fem styringsparametre: Modsatrettede afregningssystemer, elektronisk patientjournal (EPJ), “DJØF’isering”, behandlingsgaranti og privatsygehuse. Disse parametre er alle “potentielle dysfunktioner” i den aktuelle organisatoriske og styringsmæssige manege.

Modsatrettede afregningssystemer

Afsnittets let provokatoriske overskrift skyldes, at hospitalers økonomi i dag styres af rammebudgetter i kombination med aktivitetsbestemte indtægter. Den aktivitetsbestemte del af hospitalernes indtægt afhænger af antallet af de behandlede patienter efter princippet: jo flere færdigbehandlede patienter, desto flere indtægter.

Den aktivitetsbestemte betaling giver således hospitalerne mulighed for at øge deres indtægter: Omvendt risikerer hospitalerne også, at indtægterne falder med lavere aktivitetsniveau (uanset årsag). Denne mekanisme er set i (negativ) praksis på nogle af Region Hovedstadens hospitaler.

I fremtiden bør det nok seriøst overvejes, hvorvidt disse to økonomistyringsmodeller er forenelige. I takt med udvikling af patientrettigheder (behandlingsgaranti m.m.) bliver det stadig vanskeligere at fastholde tidligere tiders klassiske øvelse i budgetstyring, nemlig at sikre at akutte patienter behandles først, dernæst patienter fra ventelisten.

Elektronisk patientjournal (EPJ)

Den “elektroniske patientjournal” var allerede på mange amters dagsorden for 10-15 år siden. Et sådant system eksisterer i dag i visse regioner i mere eller mindre operationelle versioner, men der mangler et landsdækkende EPJ-system.

Egentlig er det utroligt, at det er lykkedes Danmark at udvikle et såkaldt “landspatientregister” (LPR) med en samlet base for retrospektive sundhedsdata (inden for somatik og psykiatri), men ikke det mere ressourcebesparende og nyttige EPJ på nationalt plan. Her har de centrale sundhedsmyndigheder i den grad manglet den nødvendige beslutningskraft. Et nationalt koordineret EPJ er uafviseligt et væsentligt administrativt styringsparameter!

Det er dog omsider i forbindelse med de seneste økonomiforhandlinger mellem regionerne og regeringen (juni 2010) blevet aftalt, at samtlige sygehuse i alle fem regioner senest ved udgangen af 2013 skal bruge de samme it-systemer til at registrere patientoplysninger!

DJØF’isering

Gennem især de seneste 15 år har det danske sygehusvæsen været styret af en trekant bestående af sygehuspolitikere, DJØF’ere (akademisk uddannede chefer og sagsbehandlere med hovedsagelig økonomisk eller juridisk kandidatuddannelse) samt cheflæger/chefsygeplejersker.  Denne styrings-trekant bør ikke forveksles med den tidligere “trojka-model”, der blev anvendt på større sygehuse i de sidste decennier af 1900-tallet (hospitalsdirektør, cheflæge/lægelig direktør, chefsygeplejerske/sygeplejedirektør).

Den reelle betydning af overskriften er ikke just ment positivt og er primært en oppositionel opfindelse i behandlingssystemet.  Den har fokus på den oplevelse, at der er (alt for) meget registrering, rapportering, økonomistyring, kvalitetssikring, mødevirksomhed osv.  Det opleves af mange som noget unødvendigt tidsrøvende, som beslaglægger alt for meget af den tid, der skulle anvendes på kerneydelserne: forebyggelse, diagnostik, behandling og genoptræning.

En afledt effekt af disse synspunkter komplicerer yderligere billedet af et velfungerende organisatorisk sygehusvæsen. Adskillige (folketings-)politikere har det med at blande sig i enkeltsager indenfor sygehusverden. Det medfører stribevis af undersøgelser i forbindelse med såvel patientklager samt – i større målestok – regionale kampe for henholdsvis placering af nye (super-)sygehuse og modstand mod nedlæggelse af mindre sygehusenheder/skadestuer mv.

Behandlingsgaranti og Privatsygehuse

Patienter kan nu igen blive behandlet på private hospitaler, hvis ventetiden i det offentlige overstiger en måned. Det sker i henhold til sundhedslovens udvidede frie sygehusvalg. Det vil sige, at man frit kan vælge behandling på de ca. 200 privathospitaler og private klinikker her i landet samt sygehuse i udlandet, som har aftale med Regionerne. Det er naturligvis en udstrakt service overfor patienten alias den enkelte borger.

Det udvidede frie sygehusvalg med mulighed for behandling på privathospitaler mv. for offentlig regning har betydet årlige meromkostninger på ca. 1-1,2 mia. kr. Det svarer stort set til 1,4 procent af de samlede sygehusudgifter. De seneste år har omkring 100.000 personer hvert år benyttet sig af denne ordning, der nødvendigvis må indregnes skønsmæssigt i regionernes budgetter.

For privathospitalerne har det på sin side betydet en næsten fordobling af indtjeningen (i perioden 2006-2008). Ud af den samlede fortjeneste på 673 mio.kr, tegner langt det største hospital, Privathospitalet Hamlet, sig for ca. 1/3.

Her forekommer der at være et åbenbart økonomisk håndtag, der med et blidt sving kunne bidrage til udgifter af en mindre størrelsesorden, f.eks. ved at differentiere behandlingsgarantien i “livstruende sygdomme” og “ikke-livstruende sygdomme” med forskellige ventetidsgarantier.  Det har imidlertid ikke været ønsket af den nuværende VK-regering.

5. In futura

Fremtiden er lige så spændende for nogle, som fortiden er det for historikere og andre engagerede. I enhver dynamisk sammenhæng, som f.eks. sundhedsverdenen, er det helt naturligt at planlægge aktiviteter for fremtiden. Det gælder lige fra at placere et operationstidspunkt (indenfor behandlingsgarantien) til fru Hansen og til at opstille 5-års budgetter eller planlægge større entreprenøropgaver, som f.eks. de såkaldte “supersygehuse”, som typisk har en tidshorisont på ca. 10 år.

Fremtiden er ikke kun interessant for basal sygehusplanlægning og -drift.  Den er det mindst lige så meget for sygdomsbehandling og -forebyggelse.  De seneste par årtier har budt på nye behandlingsformer (scanning, skopi-teknik, medicinstyring osv.), der ikke blot har forbedret kvaliteten af behandlingen og formindsket ubehaget for patienten, men i sandhed også minimeret behandlings- og ventetider.

Det er helt evident, at fremtidens sygehusvæsen også vil inkludere nye behandlingsformer og -scenarier samt en nødvendig åbenhed for såvel økonomistyring som (måske) en nødvendig ændret administrativ struktur.

Styringsredskaber og overblik er derfor af vital betydning.  Skemaet på næste side angiver nogle kvalificerede “værdier” på dette emne.

ikke-navngivet1Ovenstående tabel opsummerer forskellige styringsredskaber, som kan generere en mere optimal balance mellem styring, “selvstyring” og “medstyring”. Den indgik i den prisvindende opgave, som Danske Regioner udskrev i februar 2007 med titlen “Styringsredskaber for fremtidens sundhedsvæsen”, og som blev offentliggjort på Danske Regioners generalforsamling 26. april 2007.  Forfatterne til denne opgave er Karsten Vrangbæk og Ian Røpke.

6. Andre fremtidsrelaterede parametre

Nanoteknologi

Overskriften relaterer sig til den brede betegnelse for at manipulere stoffer på atomart og molekylært niveau målrettet og direkte, ganske som hvis man byggede med legoklodser.

En af de fremtidige behandlingsteknikker kan med stor sikkerhed siges at være båret frem af nanoteknologien.  Det gælder således indsættelse af bittesmå nanomaskiner i menneskekroppen som funktionelle lægerobotter.  Dette er blot et af flere kendte fremtidige behandlingskoncepter og medtaget for eksemplets skyld.

Fremtidens sygehusøkonomi

I dag finansieres ca. 15 procent af sundhedsudgifterne af brugerbetaling – primært på medicin og ydelser fra tandlæger og fysioterapeuter.  Det kan ikke udelukkes, at det bliver nødvendigt med nogle yderligere selvbetalingskonstruktioner i fremtidens sundhedsvæsen. Aktuelt synes der imidlertid ikke at være politisk vilje til at inddrage dette aspekt.

Sygehusøkonomien har været omtalt tidligere, dog med en aktuel vinkel. Ingen kan imidlertid være i tvivl om, at også fremtidens sygehusvæsen med tiltagende behandlingsmuligheder qua de fortsatte teknologiske landvindinger, vil koste mindst lige så meget, som de aktuelle regnskabstal.

Efterspørgslen efter sundhedsydelser i takt med den danske befolknings gennemsnitlige aldring koblet sammen med fremtidens dynamiske behandlingsmuligheder vil udfordre ethvert offentligt sundhedssystem til bristepunktet. Er styringen ikke stringent nok, vil der fortsat ske overskridelser, som der allerede nu i regionernes korte levetid er forbløffende mange eksempler på.

Fremtidens organisation

Den nuværende administrative organisation med de fem regioner som sygehusejere kan vise sig ikke at være den rigtige model i fremtidens sundhedsvæsen.  Alene det forhold, at regionerne – trods folkevalgte politikere i regionsrådene – ikke (som de gamle amtsråd) har adgang til at udskrive skatter, vil helt sikkert på sigt give anledning til problemer i forholdet mellem staten og regionerne.

Den umiddelbare løsning er at lade staten overtage hele det danske sygehusvæsen. Den model vil være fristende for nogle politikere og afskrækkende for andre.  En statsovertagelse kan indebære nogle fordele, men det behøver bestemt ikke at være den mest driftssikre organisationsform. Med bare lidt innovativ tankegang kunne hospitalerne også organiseres i driftsselskaber med aktiv kommunal deltagelse. Andre kombinationer af fremtidige ejerforhold kunne f.eks. være Offentlig-Privat Samarbejde, som omtales efterfølgende.

Offentlig-Privat Samarbejde (OPS)

Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Københavns Universitet har flere matrikler. Det største og mest kendte bygningskompleks er Panum Instituttet. Det er beliggende i den lidet skønne arkitektoniske trekant mellem Tagensvej, Blegdamsvej og Nørre Allé i København.

Ironisk er det, at dette store udklækningssted for fremtidens “sundhedsarbejdere” befinder sig på hovedstadens mest forurenede område (Weekendavisen uge29/2010).

Nu er det besluttet, at Panum skal udvides (og forskønnes?) for ca. en mia. kr.  Projektmaterialet omtaler bl.a., at fremtidens Panum skal “være centrum for international sundhedsvidenskabelig vidensproduktion i verdensklasse”.  Det koster kassen!

I den forbindelse forlyder det, at Københavns Universitet har “kontakt” med en kendt adresse på Esplanaden ved Københavns Havn. Det er vel ikke helt utænkeligt, at der kunne dannes en “OPS”, dvs. et Offentlig-Privat Samarbejde til at løfte disse ambitiøse planer op på et niveau, hvor optimeringen blev et resultat af en fælles “donation”.  Vi er i den initiale fase og meget kan selvklart ske, når valg af arkitekt og ambitionsniveau skal forhandles med Mærsk-koncernen.

Det kan imidlertid ikke afvises, at et sådant eksempel på en mulig “OPS” helt eller delvis kan danne skole for fremtidens organisationsstrukturer. Reelt set er der ikke penge nok i fremtidens budgetter til en total eller bare semi-total indfrielse af borgernes efterspørgsel på sundhedsydelser.

7. Afsluttende refleksion

De seneste års fremadrettede tiltag med planlægning af en kraftig ændring af fremtidens sygehusstruktur baseret på kompetente eksperters rekommandationer (f.eks. supersygehuse, sundhedscentre, lægehelikoptere osv.) har afstedkommet nogle bølger i “folkehavet”. Der har været mere eller mindre skum på disse bølger, lidt afhængig af den enkelte regionsstruktur og nogle enkelte “oppositionelle postnumre”.

Der venter imidlertid nutidens og fremtidens folkevalgte en eksorbitant stor formidlingsopgave med at skulle forklare deres vælgere nogle sandheder om fremtidens økonomiske muligheder indenfor det allervigtigste af alle områder for enhver borger: Helbredet!

Kilder:

Litteratur

Jon Magnussen, Karsten Vrangbæk, Richard B. Saltman: Nordic Health Care Systems – Recent Reforms and Current Policy Challenges, 2009.

Torben Ishøj m.fl.: Alle disse løfter om et tidssvarende sundhedsvæsen, 2010.

Karsten Vrangbæk og Ian Røpke: Styringsredskaber for fremtidens sygehusvæsen, 2007.

Debatindlæg

Michael Bech (professor, SDU), Politiken, debat 07/03/10

Kjeld Møller Pedersen (professor, SDU), Politiken, debat 24/02/10

Anders Legarth Schmidt, Politiken, PS 02/08/09 –

Jes Søgaard (dir., professor), Dansk Sundhedsinstitut, Politiken, debat 09/04/10

Hjemmesider:

Indenrigs- og sundhedsministeriet – im.dk

Regioner.dk

De fem danske regioners respektive hjemmesider