Futuriblerne

Af direktør, mag.scient.soc. Torben Bo Jansen
Institut for Anvendt Fremtidsforskning

Centraliseringen af sygehusvæsenet i 5 regioner vil ifølge sundhedsøkonomer med-fører besparelser og tiltrække bedre specialister. De sundhedsøkonomiske bereg-ninger bygger på urealistiske forudsætninger og kan derfor ikke bruges til noget. Videnstunge organisationer som sygehuse skal udnytte kompetencer, og det kræ-ver en netværksorganisation som basis for økonomiske videnregnskaber. Med en sygehusafdeling som udgangspunkt vises, hvordan det økonomiske videnregnskab udarbejdes og anvendes. Indførelse af økonomiske videnregnskaber kunne sikre bedre og billigere behandling af flere patienter, mens beslutningen om centralise-ring træffes i blinde.

1. Sygehussammenlægninger
Over de sidste år har amterne lagt de-res sygehuse sammen og oprettet så-kaldte funktionsbærende enheder. Fx er de medicinske afdelinger på de forskellige sygehuse i et amt samlet i én afdeling, de ortopædkirurgiske afdelinger er blevet samlet i én afdeling osv. Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS) har – mere eller mindre – tjent som forbillede for sammenlægningerne. Centraliseringen afspejler således en ‘herskende trend’, det næste trin i denne bølge er nedlæggelse af amterne og etableringen af 5-6 sygehusregioner.

Centraliseringen får næppe større indflydelse på patientbehandlingen. Skrækhistorier om mislykkede operationer udført af uøvede kirurger er ikke et argument for patientudbytte af sammenlægningerne. Skrækhistorierne er tegn på en svag Sundhedsstyrelse og svag ledelse på sygehuset, der ikke drager konsekvenser af brud på forskrifter, og det er kun en svag etik blandt kirurger, der kan forklare sådanne skrækhistorier. Større sygehuse løser hverken det ene eller andet problem.

De to hovedargumenter for sammenlægninger er besparelser og rekruttering af bedre specialister. Både påvisning og afvisning af disse fordele afhænger af de valgte forudsætninger, og der findes ingen ‘rigtige’ forudsætninger. Der findes imidlertid én fælles, konkret forudsætning for alle beregninger. Denne forudsætning er indsigtsfuld ledelse. Uanset om sygehuset er stort eller lille, vil en mangelfuld ledelse skabe problemer på alle områder – behandlingsmæssigt, økonomisk, etisk osv.

God ledelse i sygehuse afhænger på den ene side af person-egenskaber og på den anden side af ledelsesvilkårene. Med ledelsesvilkår menes her for det første den information, som ledere modtager og lægger til grund for beslutninger, og for det andet ledernes adgang til at udnytte denne information (ansvar og ansvarliggørelse). De ‘bedste’ medfødte eller tillærte lederkvalifikationer kommer til kort under ringe ledelsesvilkår. Omvendt giver gode ledelsesvilkår alle medarbejdere mulighed for at udvikle og udfolde lederkvalifikationer. God ledelsesinformation – som efterfølgende omsættes i beslutninger og handlinger – er den primære og kritiske forudsætning for velfungerende sygehuse – uanset størrelse.

Kommunalreformen er muligvis et fremskridt, muligvis et tilbageskridt. Det er der ingen, der kan dokumentere i dag. De data, der er nødvendige for at dokumentere behov og muligheder, foreligger ikke. Det er primært sundhedsøkonomer, der fremlægger data om og analyser af sygehusenes effektivitet, herunder sammenhængene mellem sygehusenes størrelse og ‘produktion’. Påstanden her er, at de sundhedsøkonomiske beregninger hverken er gyldige eller relevante.

De sundhedsøkonomiske beregninger forudsætter for det første, at sygehusenes økonomi kan beskrives og analyseres på samme måde som en industrivirksomhed. For det andet forud-sættes velfungerende sygehus- og afdelingsledelser, der træffer beslutninger på grundlag af gyldige og relevante ledelsesinformationer. Begge forudsætninger er urealistiske.

Alternativet til det traditionelle regnskab er et økonomisk videnregnskab. I det følgende redegøres for, at et økonomisk videnregnskab for en sygehusafdeling – og dermed også for et sygehus – kan udarbejdes, at det opfylder ledelsens behov for gyldige og relevante informationer, og at indførelse af økonomiske videnregnskaber er en nødvendig betingelse for bedre og bedre behandling af den individuelle patient med relativt faldende omkostninger

2. Ledelsesinformation
Ledelse af en sygehusafdeling kræver to typer af informationer. Den ene type er informationer om opfyldelse af den individuelle patients behandlingsbehov; den anden type er økonomiske informationer om opfyldelse af drifts- og udviklingsmål med foreliggende ressourcer.

De nødvendige data om den enkelte patient er en aftale om behandlingsmål, der er indført i journalen, og som patienten selv kan gengive og forklare. Aftalen indgås med pårørende, hvis patienten ikke kan indgå en aftale selv. Ifølge nogle læger er aftaler med den enkelte patient om behandlingsmål en selvfølgelig praksis på de fleste sygehusafdelinger. Hvis det er korrekt, kan forpligtelsen let udvides til alle afdelinger; hvis det ikke er korrekt, er der behov for at indføre en sådan praksis.

Behandlingsmålet er udgangspunkt for udarbejdelse og gennemførelse af en behandlingsplan, fx ved hjælp af backcasting. Efterfølgende beskrives forløbet, eventuelle afvigelser og forklaringer på afvigelser i udskrivningsbrevet. Disse oplysninger om det individuelle behandlingsforløb er den nødvendige og tilstrækkelige ledelsesinformation om den individuelle behandling. Oplysningerne sætter ledelsen i stand til afgøre, hvordan den primære ledelsesopgave løses. Den primære opgave er at sikre, at aftalte behandlingsmål opfyldes for flere og flere af de indlagte patienter med færre og færre bivirkninger/behandlingsfejl.

Ledelsens sekundære opgave består i at forbedre behandlingstilbuddene med faldende omkostninger, herunder opfylde budgetaftaler. Det kræver et økonomisk videnregnskab.

Ledelsen af en sygehusafdeling træffer beslutninger om drifts- og udviklingsmål og om fordeling af ressourcer (medarbejdere/bevillinger) på de forskellige mål. Beslutningerne træffes med bind for øjnene, hvis ledelsen ikke har adgang til løbende information om resultater og adgang til at beregne virkningerne af ændringer i ressourcefordelingen.

Regnskaber baseret på dobbeltbogholderi udarbejdes for at kontrollere, om budgetterne overholdes. Opgørelser over hidtidige forbrug opdelt efter revisionstekniske kriterier – fx momsfrie og momsbelagte udgifter – siger intet om kapacitets- og kompetenceudnyttelsen. Derfor beregner private virksomheder nøgletal som produktivitet, værditilvækst (dækningsbidrag), udbytte pr. investeret kr. (ROI) osv. Disse nøgletal forudsætter typisk, at aktiverne kan opgøres som (markeds)værdien af det fysiske produktionsapparat. Sygehuse og sygehusafdelinger opfylder ikke denne forudsætning.

Sygehuse er videnstunge organisationer. Alle videnstunge organisationer kræver økonomiske videnregnskaber, dvs. regnskaber med særskilt økonomisk opgørelse af de immaterielle aktiver. Det skyldes, at ‘produktionsapparatet’ er medarbejdernes viden og erfaringer, der ikke kan tillægges en markedsværdi. Hvis de immaterielle aktivers værdi ikke kan indgår i det økonomiske regnskab, er ledelsen henvist til at træffe beslutninger på grundlag af følelser og fornemmelser.

Et økonomisk videnregnskab opstilles på samme måde som et traditionelt regnskab, men det udarbejdes på andet grundlag. Grundlaget er den såkaldte kompetencebaserede organisationsform, dvs. en organisationsform for udnyttelse af kompetencer fremfor et fysisk produktionsapparat.

Et fysisk produktionsapparat udnyttes ved hjælp af en pyramideformet organisation. I modsætning hertil udnyttes kompetencer af en netværksorganisation. Den mindste enhed (arbejdsgruppe) i den kompetencebaserede organisation betegnes udførende en-heder. De er eneansvarlige for alle opgaver inden for et velafgrænset aktivitetsområde og kan derfor også drages til ansvar for løsningen af disse opgaver. Den kompetencebaserede organisation knytter udførende enheder sammen i trinvis større enheder. Enhederne på overliggende niveau har ansvaret for samvirket mellem underliggende enheder. Det betyder, at alle enheder på den ene side er eneansvarlige for egne opgaver og på den anden side alle bidrager til opfyldelse af hele organisationens mål.

Det økonomiske videnregnskab indeholder opgørelse over de økonomiske resultater af hver enkelt enhed på hvert niveau. Da hver enhed er eneansvarlig inden for sit område, er enhedens økonomiske resultater et mål for enhedens udnyttelse af sine kompetencer med foreliggende kapaciteter. Tilsvarende er det samlede regnskab en opgørelse over hele organisationens udnyttelse og udvikling af de immaterielle aktiver.

En sygehusafdeling kan opbygges som kompetencebaseret organisation på bl.a. følgende måde:

1. niveau, udførende enheder: Individuelle medarbejdere med individuelle ansvarsområder.
2. niveau, driftsenheder: Medarbejdere knyttet sammen i teams af læ-ger, plejepersonale og sekretærer, der har ansvaret for udarbejdelse og opfyldelse af behandlingsplan for den enkelte patient.
3. niveau, funktionsenheder: Teams knyttet sammen i specialer (afsnit), der har ansvaret for udnyttelse af afdelingens specialviden.
4. niveau, organisationsenhed: Specialer knyttet sammen i afdeling, der har ansvaret for optimal ressourcefordeling på specialer og på kortsigtede versus mere langsigtede mål.
5. niveau, organisation-og-omverden: Afdelinger knyttet sammen i sygehus, der har ansvaret for opfyldelse af målgruppens behandlingsbehov.

(Indførelse af funktionsbærende enheder indebærer, at teams repræsenterer første niveaus udførende enheder. Hele amtets (regionens) sygehusvæsen repræsenterer da femte niveau.

3. Eksempel på økonomisk videnregnskab
De regnskaber, som sygehusene udarbejder i dag, er meget langt fra økonomiske videnregnskaber, selv om sygehusenes vigtigste aktiv er personalets viden og erfaringer. Alene af den grund hviler alle udsagn om forbedringer af sygehuses økonomi på et usikkert grundlag. Det er heller ikke muligt at udarbejde et økonomisk videnregnskab for en sygehusafdeling med de i dag tilgængelige data. Derimod kan principperne for et økonomisk viden-regnskab illustreres ved at omklassificere foreliggende oplysninger og på det grundlag beregne nøgletal. Da en del af de nødvendige data ikke er til-gængelige, må nogle fordelinger af indtægter og udgifter baseres på skøn.

En første tilnærmelse til et økonomisk videnregnskab for en sygehusafdeling fremgår af bilaget, og nøgletal beregnet på grundlag af dette regnskab fremgår af skema 1. Regnskabet er en revideret udgave af tidligere trykt regnskab.

Indtægterne er opgjort på grundlag af DRG-takster minus udgifter til administration & ledelse samt vagtberedskab (5.8 mill. kr.).
Værditilvæksten er beregnet som DRG-betaling minus patientrelaterede udgifter.
Overskud er beregnet som værditil-vækst minus lønninger, udviklingsomkostninger samt andre (mindre) udgifter.
Produktiviteten er beregnet som sam-lede indtægter pr. medarbejder.
Kilde: Jette Jansen: Forsøg på økonomisk videnregnskab for en sygehusafdeling, Futuriblerne, årgang 32, nr. 2, 2002, side 21-22, skema 2-4. Revideret form, jf. bilag.

DRG-takster fastlægges af Sundhedsstyrelse som gennemsnitlige omkostninger ved behandling af angivet syg-dom (diagnose). De udgør som sådan en målestok for behandlingskravene, dvs. hvor kapacitets- eller kompetencekrævende behandlingen er. Forudsat korrekte beregninger af de gennemsnitlige omkostninger er DRG-indtægter derfor en gyldig og relevant målestok for afdelingernes kapacitets- og komptenceudnyttelse.

DRG-betaling tilgår ikke afdelingen ubeskåret. Overskuddet repræsenterer afdelingens bidrag til sygehusets sam-lede drift.
I det ‘rigtige’ videnregnskab er værditilvækst pr. patient og produktivitet målestokke for de enkelte teams (2. niveaus enheder) kompetence- og kapacitetseffektivitet, mens overskud pr. indtægtskrone og pr. produktivitets-krone er mål for specialernes (3. niveaus enheder) kompetence- og kapacitetsudbytte (effekt). Effektiviteten beregnes månedsvis for de teams, der har ansvaret for den enkelte patient, og effekten kvartalsvis for specialerne. Det foreliggende regnskab bygger på årsopgørelser, og effektiviteten er be-regnet for specialer og ville derfor re-præsentere et gennemsnit for teams.

Da målestokken for kapacitet er produktivitet, ville overskud pr. produktivitetskr. være den logiske målestok for kapacitetsudnyttelse. Denne målestok indebærer, at kapacitetsudnyttelsen vokser med voksende antal medarbejdere. Det er rimeligt for private virksomheder, der konkurrerer om markedsandele, men ikke for sygehusafdelinger. Derfor benyttes overskud pr. indtægtskrone som målestok for kapacitetsudnyttelsen.

De angivne regnskabsoplysninger afspejler de faktiske aktiviteter. Det betyder for det første, at regnskabet omfatter DRG-værdier for de patienter, der har været indlagt og er blevet be-handlet på afdelingen, selvom patienten efterfølgende er blevet overført til anden afdeling, der har modtaget betalingen. Endvidere bygger beregningerne på den faktiske fordeling af patienter. Som følge af apoplexi-afsnittets pladsmangel blev en del apoplexi-patienter (81 af 360) overført til alm. neurologi, og betalingen for disse patienter er tilskrevet alm. neurologi.

Skema 1 omfatter også lønudgifter pr. indtægtskr., der er en målestok for udnyttelse af medarbejdernes kvalifikationer (1. niveaus enheder).

4. Anvendelse af de økonomiske nøgletal
Det økonomiske videnregnskab tjener til løbende overvågning af drift og udvikling som basis for indgreb i arbejdsgangene, hvis budgetter og mål ikke opfyldes. Det forudsætter på den ene side gyldige økonomiske nøgletal for drift og udvikling og på den anden side indflydelse på de økonomiske resultater.

Det traditionelle regnskab opfylder ikke disse krav. Det viser, om en fremskrivning af ‘udgifter i indeværende år’ vil overskride årsbudgettet og underopdeler udgifter i løn, vareindkøb med moms, vareindkøb uden moms osv. Forventede budgetoverskridelser kan med denne information kun foregribes ved at reducere antallet af senge i afdelingen og dermed forøge ventetiderne.
Nøgletal baseret på økonomisk videnregnskab viser, om effektivitet og effekt er vokset (opretholdt) eller faldet fra én periode til den næste. Nøgletallene repræsenterer faktiske indtægter og udgifter – og ikke usikre forudsigelser baseret på fremskrivninger. Endvidere er de gyldige og relevante målestokke for udnyttelse og udvikling af afdelingens immaterielle aktiver, jf. ovenfor. Afdelingsledelsen skal bevare eller forbedre effektivitet og effekt. Forringelser af de forskellige nøgletal er tegn på forskellige ‘problemer’, der begrunder forskellige ‘løsninger’, jf. nedenstående skematiske oversigt. Det forudsættes, at de økonomiske forbedringer ikke gennemføres på bekostning af den individuelle opfyldelse af behandlingsmålene.

Nøgletallene er specielt egnede til vurderinger af ændringer over tid, men benyttes her til sammenligning og vurdering af de tre specialer. Sammenligningen viser, at specialerne modtager meget forskellige patienter, når målestokken er værditilvækst pr. patient, og at disse forskelle afføder store forskelle i indtægter og samlede værditilvækst. Da overskuddet er afdelingens bidrag til dækning af sygehusets fælles udgifter, og da sygehusets udgifter til apoplexi-patienter er relativt store, mens udgifterne til ambulante patienter er relativt små, svarer forskellene i de tre specialers overskud til forskellene i belastning af sygehuset.
Forskellene i produktivitet, overskud pr. indtægtskr. og pr. værditilvækstkr. samt lønudgifter pr. indtægtskr. er meget mindre end forskellene i værditilvækst. Disse nøgletal skaber et grundlag for sammenligning af specialernes præstationer trods forskelle i patienternes behandlingsbehov. Ifølge nøgletallene er ambulatoriets effektivitet og effekt væsentligt lavere end de to andre specialers. DRG-værdien er den samme for alle ambulante patienter uanset diagnose, og Sundhedsstyrelsen har hævet værdien fra godt 1300 kr. i 2002 til cirka 1900 kr. i 2004. Urealistisk lave DRG-takster for ambulante patienter kan forklare de dårligere resultater. Samme patienttal i ambulatoriet i 2004 som i 2002 vil derfor resulterer i væsentlige bedre økonomiske resultater. Disse forbedringer fremgår af skema 2.

Apoplexi afsnittets pladsmangel har medført, at 81 apoplexi patienter er overført til alm. neurologi. Alm. neurologi har således modtaget patienter med relativt høje DRG-værdier uden at specialets omkostninger er øget tilsvarende. På den måde har specialet opnået en utilsigtet forbedring af de økonomiske resultater. Apoplexi patienter, der overføres til alm. neurologi, kunne i stedet tillægges en DRG-værdi svarende til gennemsnittet for alle alm. neurologis patienter. Denne korrektion af nøgletallene for alm. neurologi fremgår af skema 2.

Ifølge skema 2 er alm. neurologis produktivitet og overskud pr. indtægtskr. væsentligt ringere end de to andre specialers. Det kunne skyldes, at alm. neurologi modtager mange korttids indlagte patienter, der øger udgifterne i forhold til indtægterne . Resultaterne begrunder for det første en forøgelse af apoplexi-sengene, således at over-førelse af apoplexi patienter til alm. neurologi reduceres markant. (Udvidelsen er gennemført foråret 2005). Tallene peger for det andet på et be-hov for forbedring og differentiering af patientbehandlingen i alm. neurologi, fx indførelse af et 5-dages afsnit.

5. Sammenfatning
Velfungerende ledelse af sygehuse og sygehusafdelinger kræver økonomiske videnregnskaber. Regnskaberne kunne i første omgang udarbejdes uden organisationsændringer. Det ville give lederne adgang til mere relevante og gyldige informationer om udnyttelsen og udviklingen af foreliggende viden og erfaringer. Uden disse informationer handler lederne i blinde.

Tilsvarende gælder kommunalreformen. Nedlæggelse af amterne og oprettelse af 5 sygehusregioner er en kostbar reform. Der foreligger ingen dokumentation for, at reformen vil forbedre behandlingen for flere og flere patienter med relativt færre udgifter. Derfor træffes beslutningen om oprettelse af sygehusregioner i blinde.
Det er hverken specielt vanskeligt eller kostbart at fremskaffe de gyldige og relevante informationer. Det er på den anden side heller ikke nyt, at vidtrækkende politiske beslutninger træffes på grundlag af ‘tidsånden’ og centralisering er i dag den herskende trend.

Bilag: Illustration af økonomisk videnregnskab, Neurologisk afdeling, Stor-strømmens Sygehus 2002.